高度管理医療機器等販売業・賃貸業

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1. 営業所の所在地欄は、ビル名まで記載してください。
2. 管理者は原則、営業所ごとに置きますが、管理者の兼務が認められる場合は、氏名の後に「(兼務)」と記載します。この場合 備考欄に「兼務する営業所の名称、所在地、許可番号および許可年月日(申請中の場合は申請日)ならびに兼務する営業所で管理を代行する者の氏名」を記載します。
3. 兼営事業の種類(例：「医薬品卸売販売業」等薬事法関連業務)またはないときは「なし」と記載します。
4. 申請者の欠格事項に該当する事項がない場合は「なし」と記載します。(法人で複数役員の場合は「全員なし」と記載します。)
5. 申請者が法人の場合は、登録された代表者印(実印)を押します。

様式

記入例

構造設備の概要
（記載できない場合は別紙とすること）

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1. ビル等同一フロアーに複数の営業所等がある場合は、当該フロアー全体の配置を記入します。
2. 医療機器の保管場所(貯蔵設備)を明示します。

様式

記入例

登記簿謄本（法人の場合）

注

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1. 発行後6ヶ月以内のものが有効です。
2. 法人の目的に、医療機器の販売等に関する業務の記載が必要です。

申請者の診断書 （疎明書）

注

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1. 診断年月日から3ヶ月以内のものが有効です。
2. 法人の場合は業務を行う役員全員、ただし、業務内容から判断して業務に支障がないと認められるときは、代表者による疎明書で代えることができる。（代表者は医師の診断書必要）

様式

記入例

組織図または業務分掌表(法人の場合)

注

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1. 業務を行う役員を選任し、その範囲を確定した場合は、役員の 業務分担の組織図または業務分掌表を提出してください。

様式

管理者の資格証明書

注

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1. 下記のうち該当するものを持参してください。

管理者との雇用契約書の写しまたは使用関係を証する書類

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1. 申請者が管理者を兼務する場合は不要です。
2. 管理者が当該法人の取締役である場合には、雇用関係証書等に代えて、備考欄に「弊社取締役○○○は当該営業所の管理者として勤務する」旨、記載します。

様式

記入例