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更新日：
2012年4月4日

健康長寿課 申請書一覧

 

 

申請・届出様式名称

該当条文等

申請・届出の目的

受付窓口

注意事項

ファイル（ＰＤＦ）

  

ワード 
t1 特定疾患医療受給者証交付申請書（新規用） 滋賀県特定疾患治療研究事業実施要項第6 特定疾患治療研究事業による公費負担の受給申請 住所地の保健所 臨床調査個人票（診断書）を提出時に添付 PDF   WORD
t2 特定疾患医療受給者証交付申請書（更新用） 第6 〃 〃 〃 PDF   WORD
t3 医師の意見書 第6 特に必要な場合に医師の意見を記入 〃 特に必要な場合にのみ提出 PDF   WORD
t3-2 同意書     〃   PDF   WORD
t4 特定疾患重症患者認定申請書 第7 特定疾患治療研究事業における重症患者の認定申請 〃 重症患者であることを証明する書類を添付 PDF   WORD
t5 特定疾患重症患者診断書 第7 特定疾患治療研究事業における重症患者の認定申請の添付書類 〃 身体障害者手帳（1級・2級）写しでも可 PDF   WORD
t6 特定疾患療養費請求書 第8 特定疾患治療研究事業における療養費の請求 〃 療養費証明書を添付 PDF   WORD
t7 特定疾患療養費証明書（医療保険適用分） 第8 特定疾患治療研究事業における療養費の証明（医療保険適用分） 〃   PDF   WORD 
t8 特定疾患療養費証明書（介護保険適用分） 第8 特定疾患治療研究事業における療養費の証明（介護保険適用分） 〃   PDF   WORD 
t9 特定疾患医療受給者証再交付申請書 第9 特定疾患医療受給者証の再交付の申請 〃   PDF   WORD 
t10 特定疾患医療受給者証にかかる変更届 第9 特定疾患医療受給者証にかかる住所、氏名および加入医療保険の変更届 〃   PDF   WORD
t11 特定疾患医療受給者証の返還届 第9 転出など受給資格がなくなった場合は、特定疾患医療受給者証を返還する 〃 特定疾患医療受給者証を添付 PDF   WORD 
t12 特定疾患医療受給者転入届 第9の2 他都道府県から転入した場合に届け出る 〃 転入前に交付を受けていた特定疾患医療受給者証および転入日のわかる書類（住民票、運転免許証等）を添付 PDF   WORD 
t13 01 ベーチェット病 第6 特定疾患治療研究事業による公費負担の受給申請の添付書類 〃 新規および更新申請の添付書類

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t14 02 多発性硬化症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新)

認定基準

総合障害度の評価基準

    

診断書

新規

更新
t15 03 重症筋無力症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

    

診断書

新規

更新
t16 04 全身性エリテマトーデス 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

    

診断書

新規

更新
t17 05 スモン 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規)

認定基準

  

診断書

新規
t18 06 再生不良性貧血 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t19 07 サルコイドーシス 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t20 08 筋萎縮性側索硬化症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t21 09-1 強皮症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t22 09-2 皮膚筋炎および多発性筋炎 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t23 10 特発性血小板減少性紫斑病 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t24 11-1 結節性動脈周囲炎（結節性多発動脈炎） 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t25 11-2 結節性動脈周囲炎（顕微鏡的多発血管炎） 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t26 12 潰瘍性大腸炎 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t27 13 大動脈炎症候群 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t28 14 ビュルガー病 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t29 15 天疱瘡 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t30 16 脊髄小脳変性症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t31 17 クローン病 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t32 18 難治性肝炎のうち劇症肝炎 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t33 19 悪性関節リウマチ 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t34 20-1 パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺） 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t35  20-2 パーキンソン病関連疾患（大脳皮質基底核変性症） 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t36 20-3 パーキンソン病関連疾患（パーキンソン病） 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t37 21 アミロイドーシス 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t38 22 後縦靱帯骨化症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t39 23 ハンチントン病 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t40 24 モヤモヤ病（ウイリス動脈輪閉塞症） 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t41 25 ウェゲナー肉芽腫症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t42 26 特発性拡張型（うっ血型）心筋症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t43 27 多系統萎縮症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t44 28 表皮水疱症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t45 29 膿疱性乾癬 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t46 30 広範脊柱管狭窄症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t47 31 原発性胆汁性肝硬変 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t48

32 重症急性膵炎

 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t49 33 特発性大腿骨頭壊死症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t50 34 混合性結合組織病診断書 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t51 35 原発性免疫不全症診断書 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t52 36 特発性間質性肺炎診断書 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t53 37 網膜色素変性症診断書 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t54 38 プリオン病診断書 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t55 39 肺動脈性高血圧症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t56 40-1 神経繊維腫症（I 型）臨床調査個人票 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t57 40-2 神経繊維腫症（II 型）臨床調査個人票 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t58 41 亜急性硬化性全脳炎診断書 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t59 42 バッド・キアリ（Budd-Chiari）症候群診断書 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t60 43 慢性血栓塞栓性肺高血圧症 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t61 44 ライソゾーム病診断書 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準

  

診断書

新規

更新
t62 45 副腎白質ジストロフィー診断書 〃 〃 〃 〃

診断書

(新規・更新)

認定基準 

  

診断書

新規

更新
t63 46 家族性高コレステロール血症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t64 47 脊髄性筋萎縮症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t65 48 球脊髄性筋萎縮症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t66 49 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t67 50 肥大型心筋症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t68 51 拘束型心筋症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t69 52 ミトコンドリア病 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t70 53 リンパ脈管筋腫症(LAM) 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t71 54 重症多形滲出性紅斑(急性期) 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規）

認定基準

  

診断書

新規
t72 55 黄色靱帯骨化症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t73 56-1 プロラクチン分泌異常症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t74 56-2 ゴナドトロピン分泌異常症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t75 56-3 ＡＤＨ分泌異常症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t76 56-4 下垂体性ＴＳＨ分泌異常症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t77 56-5 クッシング病 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t78 56-6 先端巨大症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
t79 56-7 下垂体機能低下症 〃 〃 〃 〃

診断書

（新規・更新）

認定基準

  

診断書

新規

更新
 
  申請・届出様式名称 該当条文等 申請・届出の目的 受付窓口 注意事項 ファイル    
S1 小児慢性特定疾患治療受診券交付申請書（様式1） 滋賀県小児慢性特定疾患治療研究事業実施要綱第4の2 小児慢性特定疾患による医療給付の申請 住所地の保健所 必要な書類を添付 PDF   WORD
S2 重症患者認定申請書（様式2） 〃 小児慢性特定疾患における重症患者認定の申請 〃 医療意見書、身体障害者手帳（該当者のみ）の写しを添付 PDF   WORD
S3

医療意見書の研究利用についての同意書（様式3）

 〃 医療意見書が小児慢性特定疾患治療研究に使用されることについての同意 〃   PDF   WORD
S4 小児慢性特定疾患医療意見書（悪性新生物）（様式4-1） 〃 小児慢性特定疾患治療研究による医療給付申請の添付書類 〃   PDF   WORD
S5 小児慢性特定疾患医療意見書（慢性腎疾患）（様式4-2） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S6 小児慢性特定疾患医療意見書（慢性呼吸器疾患）（様式4-3） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S7 小児慢性特定疾患医療意見書（慢性心疾患）（様式4-4） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S8 小児慢性特定疾患医療意見書（内分泌疾患）（様式4-5） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S9 小児慢性特定疾患医療意見書（膠原病）（様式4-6） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S10 小児慢性特定疾患医療意見書（糖尿病）（様式4-7） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S11 小児慢性特定疾患医療意見書（先天性代謝異常）（様式4-8） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S12 小児慢性特定疾患医療意見書（血友病等血液疾患）（様式4-9） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S13 小児慢性特定疾患医療意見書（神経・筋疾患）（様式4-10） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S14

小児慢性特定疾患医療意見書（慢性消化器疾患）（様式4-11）

 〃 〃 〃   PDF   WORD
S15 小児慢性特定疾患医療意見書用成長ホルモン治療用意見書（初回） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S16 小児慢性特定疾患医療意見書用成長ホルモン治療用意見書（継続） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S17 小児慢性特定疾患医療受診券再交付申請書（様式7） 滋賀県小児慢性特定疾患治療研究事業実施要綱第4の5 小児慢性特定疾患医療受診券の再交付の申請 〃   PDF   WORD
S18 生計中心者および所得についての変更申請書（様式8） 〃 生計中心者および所得の変更申請 〃 必要な書類を添付 PDF   WORD
S19 小児慢性特定疾患受診医療機関（変更・追加）申請書（様式9） 〃 小児慢性特定疾患医療機関の変更または追加の申請 〃 小児慢性特定疾患医療受診券を添付 PDF   WORD
S20 小児慢性特定疾患医療受診券に係る変更届（様式10） 〃 小児慢性特定疾患医療受診券にかかる住所、氏名および加入医療保険の変更届 〃   PDF   WORD
S21 小児慢性特定疾患医療受診券返還届（様式11） 〃 転出、治癒など受給資格がなくなった場合の返還届 〃 小児慢性特定疾患医療受診券を添付 PDF   WORD
S22 小児慢性特定疾患治療費請求書（様式12-1） 滋賀県小児慢性特定疾患治療研究事業実施要綱第4の8 小児慢性特定疾患における医療費の請求 〃 医療費証明書を添付 PDF   WORD
S23 小児慢性特定疾患医療費証明書（様式12-2） 〃 〃 〃   PDF   WORD
S24 高額療養費区分照会についての同意書（様式14） 滋賀県小児慢性特定疾患治療研究事業実施要綱第4の4 保険者に対し所得照会をされることについての同意 〃   PDF   WORD
 
  申請・届出様式名称 該当条文等 申請・届出の目的 受付窓口 注意事項 ファイル    
m1 栄養士免許申請書 栄養士法施行令第1条第1項 栄養士免許の申請 住所地の保健所 卒業証明書、単位履修証明書、戸籍抄本等を添付 PDF（PDF：14KB）   WORD（ワード：28KB） 
m2 栄養士名簿訂正・免許証書換え交付申請書 〃 第3条第1項、第5条第1項 栄養士名簿の訂正、免許証書換え交付の申請 住所地の保健所（県外の方は健康長寿課） 栄養士免許証、戸籍抄本等を添付 PDF（PDF：13KB）   WORD（ワード：32KB） 
m3 栄養士免許証再交付申請書 〃 第6条第1項 栄養士免許証再交付の申請 〃 栄養士免許証（免許証を破り、汚した場合） PDF（PDF：13KB）   WORD（ワード：29KB） 
m4 管理栄養士免許申請書 〃 第1条第2項 管理栄養士免許の申請 住所地の保健所 試験合格証書、戸籍抄本等を添付 PDF 一太郎 WORD
m5 管理栄養士名簿訂正・免許証書換え交付申請書 〃 第3条第3項、第5条第2項 管理栄養士名簿の訂正、免許証書換え交付の申請 〃 管理栄養士免許証、戸籍抄本等を添付 PDF 一太郎 WORD
m6 管理栄養士免許証再交付申請書 〃 第6条第2項 管理栄養士免許証再交付の申請 〃 管理栄養士免許証（免許証を破り、汚した場合） PDF 一太郎 WORD
m7 調理師免許申請書 調理師法施行令第1条 調理師免許の申請 〃 卒業証明書・単位履修証明書（養成施設卒業者）、合格証書（試験合格者）、戸籍抄本、医師の診断書等を添付 PDF（PDF：14KB）    WORD（ワード：34KB）
m8 医師の診断書 〃 施行規則第1条第2項第3号 調理師免許の申請の際に必要となる医師の診断書     PDF 一太郎  
m9 調理師名簿の訂正および免許証書換交付申請書 〃 施行令第11条第1項、第13条第1項 調理師名簿の訂正および免許証書換え交付の申請 住所地の保健所（県外の方は健康長寿課） 調理師免許証、戸籍抄本等を添付 PDF（PDF：14KB）  

 WORD（ワード：44KB）
m10 調理師免許証再交付申請書 〃 施行令第14条第1項 調理師免許証再交付の申請 〃 調理師免許証（免許証を破り、汚した場合） PDF（PDF：15KB）    WORD（ワード：41KB）
m11 調理師業務従事者届出 〃 第5条の2第1項 氏名、住所、その他の事項を届出 健康長寿課 届出は2年ごと PDF（PDF：10KB）  WORD（ワード：46KB）  
m12 調理師試験受験願書・従事証明書 滋賀県調理師法施行細則第3条 滋賀県調理師試験の受験 住所地の保健所（県外の方は健康長寿課） 卒業証明書、調理業務従事証明書、写真等を添付

受験案内（PDF：2,576KB）

願書・従事証明書（PDF：2,447KB）

 

    
m13

遅延理由書
（栄養士・調理師）

  遅延理由を報告 〃 免許証記載内容に変更が生じてから30日以内に変更手続をしなかった場合に添付 PDF 一太郎

 

 

 
m14

遅延理由書

（管理栄養士）

   遅延理由を報告 〃 免許証記載内容に変更が生じてから30日以内に変更手続をしなかった場合に添付 PDF（PDF：6KB） 一太郎（一太郎：33KB）  

 

 
 
  申請・届出様式名称 該当条文等 申請・届出の目的 受付窓口 注意事項 ファイル    
f1 不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書（様式1-1） 不妊に悩む方への特定治療支援事業実施要綱 特定不妊治療費の助成 居住地の保健所 必要な書類を添付 PDF（PDF：19KB） WORD（ワード：164KB）  
f2 不妊に悩む方への特定治療支援事業受診証明書（様式2） 不妊に悩む方への特定治療支援事業実施要綱 特定不妊治療費の助成 居住地の保健所 必要な書類を添付 PDF（PDF：26KB） WORD（ワード：133KB）  
f3 医療機関指定申請書（様式5） 〃 〃 健康長寿課 〃 PDF（PDF：10KB） WORD（ワード：25KB）   
f4

様式5 別紙1

 〃 〃 〃 〃 PDF（PDF：16KB） WORD（ワード：74KB）  
f5

様式5 別紙2

 〃 〃 〃 〃 PDF（PDF：29KB） WORD（ワード：168KB）  
f6 証明書（様式6） 〃 〃 〃 〃 PDF（PDF：10KB） WORD（ワード：26KB）  
f7 指定医療機関申請事項変更届（様式8） 〃 〃 〃 〃 PDF（PDF：7KB） WORD（ワード：16KB）  
f8 指定医療機関辞退届（様式9） 〃 〃 〃 〃 PDF（PDF：7KB） WORD（ワード：15KB）  
         
 

申請・届出様式名称

 該当条文等 申請・届出の目的 受付窓口 注意事項 ファイル    
k1 肝炎治療受給者証交付申請書（様式1号） 滋賀県肝炎治療特別促進事業実施要綱第6 肝炎治療受給者証の交付 住所地の保健所  必要な書類を添付する PDF（21KB）    
k2-1 肝炎インターフェロン治療診断書(新規)（様式2号の1）  〃 新規にテラプレビルを使用しないインターフェロン治療に係る受給を受けたい場合 〃  医師に記載してもらう PDF(110KB）    
k2-2 肝炎インターフェロン治療診断書(2回目の制度利用)（様式2号の2） 〃  インターフェロン治療に係る再助成を受けたい場合 〃  〃 PDF（128KB）    
k2-3 肝炎核酸アナログ製剤治療診断書(新規)（様式2号の3） 〃 新規に核酸アナログ製剤治療に係る受給を受けたい場合 〃 〃 PDF（27KB）    
k2-4 肝炎核酸アナログ製剤治療診断書(更新)（様式2号の4） 〃 核酸アナログ製剤治療に係る受給を継続して受けたい場合 〃 〃 PDF（14KB）    
k2-5 肝炎インターフェロン治療診断書(新規)（様式2号の5） 〃 テラプレビルを含む3剤併用療法をする場合 〃 〃 PDF（93KB）    
k3 自己負担限度額算定世帯員除外申告書(様式3号) 〃 住民税額の算定対象の世帯員を除外したい場合 〃 税法上および医療保険上の扶養関係にない者であること PDF（12KB）    
k5 肝炎治療費請求書（様式5号） 滋賀県肝炎治療特別促進事業実施要綱第7  肝炎治療費の還付請求 〃 肝炎治療費証明書（様式6号）を添付する PDF（19KB）    
k6 肝炎治療費証明書（様式6号） 〃  〃 〃  医療機関に証明してもらう PDF（24KB）    
k8 肝炎治療受給者証再交付申請書（様式8号） 滋賀県肝炎治療特別促進事業実施要綱第9 受給者証の再交付（紛失・毀損等の場合） 〃   PDF（14KB）    
k9 肝炎治療受給者証にかかる変更届（様式9号） 〃 住所、氏名および加入医療保険等の変更があった場合 〃   PDF（15KB）    
k10 肝炎治療受給者証の返還届（様式10号） 〃 転出など受給資格がなくなった場合 〃   PDF（14KB）    
k11-1 肝炎インターフェロン治療有効期間延長申請書(副作用等)（様式11号の1） 〃 中断等でやむを得ず期間延長が必要となった場合 〃  医師に記載してもらう PDF（16KB）    
k11-2 肝炎インターフェロン治療有効期間延長申請書(72週投与)（様式11号の2） 〃 治療の延長の為期間延長が必要となった場合 〃  裏面を医師に記載してもらう PDF（21KB）    
k12 肝炎治療受給者転入届（様式13号） 〃 他都道府県から転入した場合に届け出る 〃   PDF（18KB）    

 

    
 

届出様式名称

 届出の目的 受付窓口 ファイル
k001

肝疾患インターフェロン

治療効果判定報告書(同意書あり)

インターフェロン治療を受けた人に対し、効果がどの程度あったのかを判定する（平成22年4月以前に治療を開始した受給者用）

 健康推進課 PDF
k002

肝疾患インターフェロン

治療効果判定報告書(同意書なし)

 同上（平成22年4月以降に治療を開始した受給者用） 同上 PDF

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